近日，由國家醫保局和上海市政府聯合舉辦的2025全國智慧醫保大賽圓滿結束。大賽吸引了全國1600多支團隊參賽，經初賽選拔，來自創新藥物研發、真實世界研究、藥械價值評價等11個領域的180支團隊晉級決賽。經過多輪評審，智慧眼公司憑借“基于醫學循證大模型的醫保智能監管方案”榮獲二等獎，體現了其在智慧醫保與人工智能融合應用方面的技術實力獲得國家級認可。



當前，我國醫?；鸨O管面臨多重挑戰：監管時效滯后、臨床合理性判斷困難、數據價值未能充分釋放。隨著醫保基金支出規模逐年擴大，推進“精細化”監管已迫在眉睫。此方案構建了“1424”總體架構——即一套事前監管體系、四類智能體、兩大數據支撐和四步閉環應用，為構建區域級乃至國家級智慧醫保監管新范式提供了完整技術路徑。



方案以“醫學循證大模型”為核心驅動力，構建起智能監管創新體系。依托國家醫保信息平臺，建立以電子病歷為核心的醫學數據中心，通過自然語言處理技術對非結構化病歷文本進行深度解析與結構化治理，打破醫療機構數據壁壘。在此基礎上，基于循證醫學指南、國家醫保政策和歷史合規數據訓練醫學大模型，并衍生出四大智能體群：“醫療行為合規分析體”“檢查檢驗關聯校驗體”“診療方案合理性評估體”和“用藥合理性評估體”，形成覆蓋診療全流程的智能校驗體系。



據了解，方案在監管理念與技術上實現四大創新突破：首先，從事后監管走向事前服務：通過構建“智能提醒”助手，將監管功能前置并轉化為臨床決策支持服務，體現“監管即服務”的現代治理理念；其次，從割裂清單升級為貫通病歷：借助自然語言處理技術，實現對全量非結構化病歷文本的自動化解析，使監管分析基礎從有限的結算清單，提升至完整的臨床診療過程；再次，從規則引擎演進為智能體群：引入具備認知智能的醫學循證大模型，使其能夠像人類專家一樣處理復雜、模糊的臨床場景，充分發揮算力價值；最后，從單向流動構建為交互閉環：將智能校驗能力無縫嵌入醫護人員工作流程，實現監管與業務的深度融合，并通過前端反饋構建持續學習、動態進化的生態系統。



同時，方案最顯著的突破在于通過“全量數據+智能體群+事前提醒”新機制，將監管關口從事后抽查前移至事中乃至事前。通過接口將智能體群的研判能力嵌入醫生工作站，在處方開具、檢查申請等臨床決策關鍵節點，提供實時、精準的風險提醒與決策支持，實現從“懲戒式監管”向“賦能式服務”的轉變，促進醫療服務規范化，推動醫保監管從“大水漫灌”向“精準滴灌”轉變，筑牢基金安全防線。



據悉，這一創新模式不僅大幅提升了監管效率與精準度，從源頭減少不合理醫療行為，更構建了醫保與醫療間實時交互、規范協同的橋梁，有效推動“三醫協同”治理落地，實現基金安全與服務質量的雙重提升。



未來，智慧眼將繼續深耕AI+醫保領域，持續優化技術解決方案，推動大賽成果轉化落地，將先進人工智能技術應用于更廣泛的三醫融合場景，為保障醫?；鸢踩?、提升醫療服務質量、守護人民健康福祉貢獻專業力量。